Το Μοντέλο του Ελβετικού Τυριού του James Reason | Γράφει ο Γιάννης Στάθης

Το Μοντέλο του Ελβετικού Τυριού του James Reason | Γράφει ο Γιάννης Στάθης

Πώς συμβαίνουν οι αστοχίες και τα ατυχήματα και πώς μπορούμε να τα προλάβουμε

Το Μοντέλο του Ελβετικού Τυριού (Swiss Cheese Model) αναπτύχθηκε από τον Βρετανό ψυχολόγο James Reason και χρησιμοποιείται για την ανάλυση ατυχημάτων και σφαλμάτων σε τομείς όπως η υγεία, η αεροπορία, η βιομηχανία, η οδική ασφάλεια και η ναυτιλία.

Η βασική ιδέα του μοντέλου είναι ότι τα σοβαρά ατυχήματα δεν προκαλούνται συνήθως από ένα μόνο λάθος, αλλά από συνδυασμό πολλών αδυναμιών μέσα σε ένα σύστημα.

Η μεταφορά του ελβετικού τυριού

Ο Reason παρομοίασε τα επίπεδα ασφάλειας ενός οργανισμού με φέτες ελβετικού τυριού:

Κάθε φέτα αντιπροσωπεύει ένα επίπεδο άμυνας (κανόνες, διαδικασίες, εκπαίδευση, τεχνολογία).

Οι τρύπες στο τυρί συμβολίζουν αδυναμίες ή σφάλματα.

Οι τρύπες δεν είναι πάντα στο ίδιο σημείο και μπορεί να αλλάζουν με τον χρόνο.(σχήμα)

Ατύχημα συμβαίνει όταν οι "τρύπες" ευθυγραμμιστούν, επιτρέποντας στο λάθος να "περάσει" μέσα από όλα τα επίπεδα άμυνας.Τα επίπεδα ασφάλειας/άμυνας είναι τα «στρώματα άμυνας» ενός συστήματος. Κάθε επίπεδο έχει στόχο να προλάβει, να εντοπίσει ή να περιορίσει ένα λάθος.

Το μοντέλο διακρίνει δύο βασικά είδη σφαλμάτων: Ενεργά και λανθάνοντα σφάλματα.

1. Ενεργά σφάλματα (Active failures)

• Αυτά είναι τα λάθη που γίνονται από άτομα στην «πρώτη γραμμή»: π.χ.
• Λάθος χειρισμός μηχανήματος
• Λάθος φάρμακο σε ασθενή
• Παράλειψη διαδικασίας
• Είναι ορατά άμεσα, αλλά σπάνια είναι η μοναδική αιτία.

2. Λανθάνοντα σφάλματα (Latent conditions)

Αυτά προέρχονται από:

• Κακό σχεδιασμό συστημάτων
• Έλλειψη εκπαίδευσης
• Κακή οργάνωση
• Πίεση χρόνου ή κόστους.

Μπορεί να υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να φαίνονται, μέχρι να συνδυαστούν με ενεργά σφάλματα.

-Το ατύχημα συμβαίνει όταν οι αδυναμίες όλων των επιπέδων ευθυγραμμιστούν.

-Το ατύχημα δεν οφείλεται μόνο στον εργαζόμενο, αλλά στη συνολική αποτυχία του συστήματος ασφάλειας.

-Όσο περισσότερα και ισχυρότερα επίπεδα ασφάλειας υπάρχουν,τόσο δυσκολότερο είναι να «ευθυγραμμιστούν οι τρύπες».

Κάθε φέτα του σχήματος αντιπροσωπεύει ένα επίπεδο ασφάλειας. Οι τρύπες συμβολίζουν λανθάνοντα και ενεργά σφάλματα, τα οποία όταν ευθυγραμμιστούν οδηγούν σε ατύχημα.( σχήμα)

Το Μοντέλο του Ελβετικού Τυριού του James Reason αποτελεί ένα ισχυρό εργαλείο για την κατανόηση των ατυχημάτων και των ανθρώπινων σφαλμάτων. Μας υπενθυμίζει ότι η ασφάλεια είναι αποτέλεσμα καλού σχεδιασμού συστημάτων και όχι μόνο ατομικής προσοχής. Η πρόληψη απαιτεί ενίσχυση όλων των «φετών» πριν οι «τρύπες» ευθυγραμμιστούν.

Γιάννης Στάθης

Ιανουάριος 2026

*«λανθάνον»: κρυφό, μη άμεσα ορατό, που υπάρχει αλλά δεν φαίνεται.

The Swiss Cheese Model, developed by James Reason

Understanding the “Swiss Cheese Model” and Its Application to Patient Safety

The Swiss Cheese Model of Failure